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號: 744862770/201906-20128 信息分類: 上級政策
內容分類: 綜合政務,公民,其他,其他,TXT 發文日期: 2019-06-28 17:37
發布機構: 鼓樓街道辦事處 生成日期: 2019-06-28
生效時間: 2019-06-28 廢止時間:
稱: 阜陽市城鎮居民基本醫療保險辦法
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阜陽市城鎮居民基本醫療保險辦法

發布日期:2019-06-28 17:37      來源:鼓樓街道辦事處    保護視力色:       
第一章 總 則

第一條 為建立多層次醫療保障體系,保障城鎮居民基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》(皖政〔2007〕85號)等規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用范圍:本市行政區域城鎮范圍內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的在校大、中(含中專、中技)、小學生(含入托入園兒童)、少年兒童和其他非從業城鎮居民。

第三條 城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)實行市級統籌,在本市行政區域內實行統一政策制度,統一繳費標準,統一待遇水平,統一基金管理,統一經辦流程,統一信息系統。

第四條 居民醫保堅持屬地管理、權利和義務相對應、大病和普通門診統籌相結合、個人繳費和政府補助相結合的原則。醫療費用實行分擔機制。

第五條 市人力資源社會保障部門負責市居民醫保工作,市醫療保險經辦機構負責本市居民醫保的經辦管理以及對縣市區醫療保險經辦機構的業務指導工作。

各縣、市、區人力資源社會保障部門及所屬的醫療保險經辦機構負責轄區內居民醫保工作。

財政部門負責居民醫保財政專戶的管理、政府補助資金的籌集、基金的劃撥和運行的監督管理工作。

各縣、市、區人民政府及地方稅務部門負責居民醫保個人基本醫療保險費的征收工作。

教育部門負責在校學生、入托入園兒童的參保組織、協調工作。

衛生部門負責定點醫療機構醫療服務管理工作。

民政部門負責低保對象中的“三無”人員(無生活來源,無勞動能力,無法定贍養人、扶養人、撫養人)的身份認定,協助做好參保繳費工作。

殘疾人聯合會負責重度殘疾人的身份認定,協助做好重度殘疾人的參保繳費工作。

公安、物價、審計、食品藥品監督管理等部門按照各自的工作職責,協同做好居民醫保工作。

第二章 基金籌集

第六條城鎮居民醫療保險基金按照以收定支,收支平衡,略有結余的原則籌集和使用。

第七條 居民醫保基金包括:

(一)參保人員個人繳納的基本醫療保險費;

(二)各級財政補助的資金;

(三)基金利息收入;

(四)其他渠道籌集的資金。

第八條 居民醫保個人繳費和財政補助按照以下標準執行:

(一)在校大、中、小學生,入托入園兒童每年個人繳費30元(其中殘疾人20元);

(二)18周歲以下非在校居民每年個人繳費50元(其中殘疾人30元);

(三)18周歲以上城鎮其他居民每年個人繳費130元(其中殘疾人100元);

(四)低保對象中的“三無”人員(無生活來源,無勞動能力,無法定贍養人、扶養人、撫養人)個人不繳費,由當地民政部門審核后,從當地城鄉醫療救助資金中給予補助。喪失勞動能力的重度殘疾人所需的個人繳費,由當地殘聯負責審核后,從殘疾人就業保障金中給予補助。

(五)財政補助標準按國家、省規定執行。

第九條 居民醫保個人繳費和財政補助標準,隨著經濟發展和城鎮居民人均收入提高,經市人民政府批準后可做相應調整。

第三章 參保繳費

第十條 符合參保條件的城鎮居民和未就學的少年兒童,在本人戶籍所在地(或經常居住地)的城鎮街道、社區辦理

參保登記,匯總造冊后,由所在社區勞動保障服務機構統一到縣(市、區)醫療保險經辦機構辦理參保手續。

新生兒實行“落地參保”的辦法,在辦理戶口登記的同時辦理參保繳費手續,并自出生之日起享受居民醫療保險待遇。

城鎮大、中、小學的在校學生和入托入園兒童,統一在其所在的學校、托幼機構辦理參保登記,按學年或學制繳費。跨地區就學或辦理轉學的大、中、小學學生,不再參加原戶籍所在地的居民醫療保險。已在原戶籍地參加居民醫療保險或新農合的,可按照國家和省有關規定及時辦理城鄉居民醫療保險關系的轉移接續。

第十一條 城鎮居民參保繳費時間為每年9月1日至11月30日,逾期不予登記。城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費按年度一次性足額繳納。

第四章 醫療保險待遇

第十二條 城鎮居民按時足額繳納基本醫療保險費后,從繳費次年的1月1日至12月31日為醫療保險待遇享受期。

第十三條 建立居民醫保普通門診統籌。普通門診統籌基金從當年籌集的居民醫保基金中按參保人數每人50元標準提取。

參保居民在本人選定的基層定點醫療機構(一級醫院、社區衛生服務中心)門診就醫,一次門診醫療費用30元以上、160元以下的,醫療保險基金按60%的比例報銷。一個參保年度內,參保居民最多享受四次普通門診醫療報銷待遇。

大學生門診醫療費用按每人每年30元標準撥付高校包干使用,具體使用辦法由高校自行制定,報市醫療保險經辦機構備案。

第十四條 參保居民患病需住院治療時,憑醫療保險IC卡、有效身份證件辦理住院登記,經醫院核對參保居民個人基本資料后辦理入院手續。治療結束后,醫保費用即時結算,參保居民只需支付個人應負擔的部分醫療費用,其余醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第十五條 參保居民住院醫療費用由個人和醫療保險基金按照下列規定共同負擔:

(一)參保居民一個年度內在本市三級、二級、一級醫院(含社區衛生服務中心)首次住院的醫療費用,基本醫療保險基金起付標準為400元、300元、100元;第二次及以后住院的起付標準分別為300元、200元、50元;起付標準以下的費用由個人負擔。

(二)參保居民在市內三級、二級、一級醫院住院,發生符合基本醫療保險支付范圍,起付標準以上,年度支付限額以下的醫療費用,醫療保險基金報銷比例分別為70%、75%、80%。其中,兒童患白血病、先天性心臟病、腦癱等特大疾病,在以上報銷比例基礎上再提高5%。

(三)參保居民在一個年度內的醫療費用醫療保險基金支付限額為15萬元。大、中、小學生及18周歲以下未成年人一個年度內的醫療費用醫療保險基金支付限額為20萬元。

(四)參保居民在同一定點醫療機構與住院治療未間斷的門、急診搶救費用,與住院治療費用合并按一次住院結算。

(五)參保居民患病因病情需要,轉往市外三級或專科醫院的,由定點醫療機構出具轉診轉院意見,報醫療保險經辦機構審批后,可轉往市外定點醫療機構治療。轉往市外定點醫療機構住院所發生的醫療費用,醫療保險基金報銷比例在本市同級定點醫療機構報銷比例的基礎上減少5%。

(六)參保居民患病確需急診、搶救的,可以在非定點醫療機構就醫,但應在入院后向參保地醫療保險經辦機構備案。否則,所發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。因搶救必須使用的藥品可以適當放寬。

(七)大學生實習和寒暑假或因病休學等法定不在校期間患病的醫療費用,按我市大學生醫療保險支付標準執行。

(八)參保居民實際報銷金額與實際醫療總費用之比低于40%的,按40%支付比例兜底報銷。

(九)

保居民患特大疾病醫療費用超過醫療保險基金年度支付限額的,個人負擔過重者,可申請社會醫療救助。大學生可申報省大學生醫療調劑金補助。

第十六條 參保居民基本醫療保險的支付范圍,參照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準執行。

(一)醫療保險藥品目錄中的甲類國產藥品按醫療保險報銷比例支付。乙類國產藥品、甲類進口藥品、乙類進口藥品及進口體內置換人工器官和置放材料,個人分別先自付10%、20%、30%以后,再按醫療保險報銷比例支付。

(二)對新增診療項目、大型醫用設備檢查以及高值醫用耗材的準入,根據我市基本醫療保險基金支付能力,由醫療保險經辦機構提出申請,經市人力資源社會保障部門與財政部門審批后,列入基金支付范圍。

(三)參保居民因病在本市一級、二級、三級醫院住院治療,住院床位費支付標準分別為10元/天、15元/天、25元/天;轉往市外定點醫療機構住院治療的,床位費支付標準為40元/天;低于此標準的,按實際費用結算。危重病人在重癥監護室治療等特殊情況床位費據實報銷。

第十七條 參保居民患以下慢性病需門診治療的費用,由醫療保險基金和個人共同負擔:

冠心病、中風后遺癥、依賴性糖尿病、惡性腫瘤、肺心病、高血壓病、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、精神分裂癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、血友病、癲癇。

(一)患以上慢性病的參保居民填寫《醫療保險慢性病門診治療審批表》,由所在社區或學校簽署意見,并附兩年內在二級以上醫院的住院病歷等資料報醫療保險經辦機構審核,半年(或一個季度)鑒定一次。經市醫保慢性病專家組鑒定合格并確定治療方案后,發放《慢性病治療證》,慢性病患者可在定點醫療機構進行門診治療或在醫保慢性病服務部購藥治療,并即時結算費用。

患慢性腎功能衰竭需透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術后抗排異治療的,在住院治療結束后可直接進入門診慢性病治療。

(二)惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療三個病種的醫療費用,醫療保險基金不設起付費標準,按80%的比例報銷;其余病種一個年度內門診慢性病費用報銷的起付標準為400元。起付標準以上的醫療費用,醫療保險基金按70%的比例報銷。

(三)門診慢性病患者需住院治療時,應中止門診慢性病治療,出院后即時恢復。

已享受門診慢性病治療的,不再享受普通門診治療。

第十八條 以下九項醫療康復項目納入居民醫保范圍:

以治療性康復為目的的運動療法,偏癱肢體綜合訓練,腦癱肢體訓練,截癱肢體綜合訓練,作業療法,認識知覺功能障礙訓練,言語訓練,吞咽功能障礙訓練,日常生活能力評定。

參保居民需實行醫療康復的,經醫療保險經辦機構審核后,報人力資源社會保障局。

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